|
Artikeln är hämtad ur Svensk Veterinärtidning 12/99, sid 585-590. Fördjupningsarbete |
Författare CARINA ROSBERG, leg veterinär, Roskildevägen 25D, 217 46 Malmö. Handledare: ASTRID HOPPE, VMD, Institutionen för kirurgi och medicin, smådjur, Sveriges lantbruksuniversitet, Box 7037, 750 07 Uppsala. |
Diagnostik
För att bekräfta ett misstänkt fall av hypotyreoidism finns ett
flertal diagnostiska hjälpmedel. Initialt utvärderas anamnes, kliniska
symtom, hematologiska och biokemiska förändringar, vilka ofta vägleder
om man bör gå vidare med funktionstester av tyreoidea.
Klinisk- kemisk undersökning
Diagnosen hypotyreoidism kan inte ställas enbart med hjälp av klinisk-
kemiska undersökningar, eftersom eventuella patologiska värden inte är
specifika för hypotyreoidism. De har dock betydelse som ett komplement
till övriga undersökningar och kan samtidigt ge en upplysning om
patientens metaboliska status. Eventuella risker för komplikationer som
ateroskleros kan också bedömas (2).
Hyperkolesterolemi är ett vanligt fynd som förekommer hos 75 procent
av hypotyreoida hundar. Hyperlipidemi och hypertriglyceridemi är också
frekvent förekommande.
När hyperkolesterolemin överskrider 19,5 mmol/L finns risk för att
hunden utvecklar ateroskleros (2).
Normocytär, normokrom nonregenerativ anemi förekommer hos nästan 50
procent av hypotyreoida hundar (3). Brist på tyreoideahormon medför
minskad erythropoetinproduktion samt hämmad tillväxtstimulering av
erythroida prekursorer i benmärgen (9, 10).
I ett fåtal fall ses lindrigt till måttligt förhöjda värden av
laktatdehydrogenas, kreatinkinas, alanintransaminas,
aspartataminotransferas och alkaliskt fosfatas. Dessa förändringar kan
tyda på myopati eller leverlipidos, men är inte specifika för
hypotyreoidism.
Funktionstester av tyreoidea
Tyreoideas fysiologi ligger till grund för de tester som idag används
för diagnostik av patologiska tillstånd tillhörande tyreoidea. För
att belysa fysiologin följer en summarisk beskrivning av de faktorer
som är involverade i sekretion, transport och metabolism av TSH och
tyreoideahormonerna.
Sekretion av TSH från hypofysen stimulerar sekretion av T4 och T3, som
i sin tur hämmar TSH-sekretionen genom negativ feed-back. Om T4- och
T3-koncentrationen i hypofysen minskar, ökar frisättningen av TSH.
Vid primär hypotyreoidism är nivåerna av T4 och T3 låga i
cirkulationen och hypofysen, medan TSH sekretionen är ökad.
Tyreoidea frisätter till större del T4 än T3. T3 ligger oftast inom
normalgränsen hos hypotyreoida hundar eftersom sekretionen av T3
minskas i mindre grad än vad sekretionen av T4 gör. Dessutom
tillkommer T3 normalt genom perifer dejodering av T4. Vid hypotyreoidism
ökar den perifera dejoderingen (14). T3 är därmed inte en bra
indikator på tyreoideas funktion.
Sekundär hypotyreoidism uppstår om hypofysens TSH- sekretionen är
minskad eller upphörd, vilket resulterar i sänkta serumkoncentrationer
av både TSH och tyreoideahormon. Tertiär hypotyreoidism bör ge samma
resultat, men detta är inte konfirmerat på hund (11).
Totalt tyroxin, T4 och fritt T4
Totalt T4 är summan av proteinbundet och fritt hormon som cirkulerar i
blodet och mäts med en immunologisk teknik (enhanced chemiluminescence
immunoassey).
Serumkoncentrationen av T4 är sällan inom normalgränsen hos
hypotyreoida hundar. Det finns dock fler möjliga orsaker till låga
T4-värden såsom normalfluktationer, nontyreoida sjukdomstillstånd och
läkemedelstillförsel. Vid onormala värden bör fortsatta tester göras
med avseende på hypotyreoidism. Om mycket låga värden erhålls är
det dock mer sannolikt att tillståndet orsakats av hypotyreoidism än
av andra faktorer (8).
Totalt tyronin, T3
Totalt T3 är summan av fritt och proteinbundet tyronin som cirkulerar i
blodet. Denna analys har som tidigare nämnts inget större värde vid
utredning av misstänkta fall av hypotyreoidism (8).
Fritt T4
Mätning av fritt T4, obundet biologiskt aktivt hormon, kan liksom
totalt T4 ge indikation om hunden är hypotyreoid eller inte. En del
undersökningar har erhållit ett något bättre resultat avseende
sannolikheten att det är hypotyreoidism, om fritt T4 istället för
totalt T4 provtas. Liksom koncentrationen av totalt T4 kan
koncentrationen av fritt T4 vara lågt av andra orsaker än
hypotyreoidism. Ett lågt fritt T4-värde har dock oftare än totalt T4
ursprung i en hypotyreoidism (14).
TSH
Förhöjda TSH-värden förekommer hos 60-80 procent av hundar med primär
hypotyreoidism (11). Om mätning av TSH i kombination med analys av
totalt T4 utförs är diagnostiken vid primär hypotyreoidism mycket god
(14). Man föredrar att analysera koncentrationen av totalt T4 eftersom
koncentrationen av fritt T4 kan påverkas av tillgången på
tyreoideabindande bärarprotein (Bernt Jones, Uppsala, personligt
meddelande 1998). Höga TSH-koncentrationer tillsammans med lågt total
T4 innebär med stor sannolikhet primär hypotyreoidism. En sekundär
hypotyreoidism kan föreligga om både TSH-koncentrationen och totalt T4
är lågt. Analys av enbart TSH ger inte tillräcklig information om
tyreoideastatus för att kunna ställa diagnos (14).
TSH-stimulering
För att utvärdera tyreoideas sekretoriska svar tillförs exogent TSH.
Ett blodprov tas initialt för att bestämma T4- koncentrationen före
stimulering, varefter man tillför exogent TSH. Ett andra blodprov för
T4-bestämning tas efter sex timmar. Om låga värden erhålls på T4 både
före och efter stimulering har hunden primär hypotyreoidism. Analysen
har begränsad användbarhet eftersom exogent TSH är dyrt och svårt
att framställa. Idag utnyttjas istället analys av endogent TSH och
totalt T4 som är ett billigare alternativ med gott diagnostiskt
resultat. Fördelen med TSH-stimulering är att man kan urskilja hundar
med eutyreoida, dvs icke tyreoida systemiska sjukdomstillstånd från
hundar med hypotyreoidism. Hundar med eutyreoida sjukdomstillstånd har
i initialskedet också låga totala T4-koncentrationer, men vid
TSH-stimulering svarar de med förhöjda T4-koncentrationer liksom en
normal hund gör (7).
TRH-stimulering
TRH-stimulering utförs för att skilja mellan sekundär och tertiär
hypotyreoidism. Ett blodprov tas före administrering av TRH samt ett
blodprov tas sex timmar efter stimuleringen för analys av
koncentrationen av T4. Hundar med hypotyreoidism har både före och
efter stimulering låga T4-koncentrationer. Hur icketyreoida
sjukdomstillstånd och läkemedel påverkar TRH-stimuleringen är inte
till fullo utvärderat. Man har också uppmärksammat att T4-
koncentrationen inte alltid stiger, även om hundarna vid provtillfället
har varit fullt friska. För att mäta endogen TSH-koncentration tas ett
blodprov före TRH-stimuleringen och ett blodprov 30 minuter efter tillförsel
av TRH.
Utvärdering av serum TSH-svaret på TRH-stimuleringen kan skilja tillstånd
som sekundär och tertiär hypotyreoidism åt och eventuellt även
skilja mellan fall av primär hypotyreoidism och sjukdomsfall av
icketyreoid karaktär (7).
Autoantikroppar - TgAA
Detektion av tyreoglobulina autoantikroppar (TgAA) har betydelse i de
fall man misstänker autoimmun lymfocytär tyreoidit. TgAA förekommer
hos ca 50 procent av alla hypotyreoida hundar (11). Förutom TgAA har en
del hundar dessutom autoantikroppar mot tyreoideahormoner (THAA).
Metodens användbarhet begränsas till viss del av att 13 procent av
alla eutyreoida hundar och 40 procent av hundar med andra autoimmuna
eller endokrina sjukdomar än hypotyreoidism är positiva vid test (4,
15). Betydelsen av TgAA-koncentration i serum som markör för en
eventuellt senare uppträdande hypotyreoidism vet man inte idag (3).
Thyroxine Binding prealbumin - TBPA
Oftast är serumkoncentrationen av bindarprotein normal vid
hypotyreoidism, men kan vara förändrad om hunden lider av annan
sjukdomsorsak. Det finns möjlighet att med hjälp av en
immunoelektroforetisk metod mäta TBPA hos hund (5).
131I-upptag i tyreoidea
För att utvärdera tyreoideas förmåga att ta upp jod och syntetisera
hormon tillförs hunden en liten dos radioaktivt jod intravenöst. Efter
ett dygn kan man med hjälp av en scintillationsdetektor som placeras över
tyreoidea mäta upptaget, vilket bedöms i procent av injicerad dos (5).
Metoden används sällan, men kan vara av värde om exempelvis
hormonproducerande tumörer misstänks (Bernt Jones, Uppsala, personligt
meddelande, 1998).
Scanning
Vid denna metod tillförs hunden radioaktivt pertechnetat och genomgår
därefter en tyreoideascanning. Scanningen sker med gammakamera och påbörjas
efter ca 30 minuter då isotopen har tagits upp i tyreoidea. Resultatet
kan vara betydelsefullt vid utvärdering av tyreoideas storlek, form och
lokalisation av tyreoideavävnad. Det är vid bedömning av resultatet möjligt
att diagnostisera primär hypotyreoidism samt inaktiva och aktiva tumörer
i tyreoidea (5).
Tyreoideabiopsi
För att få en definitiv diagnos i tveksamma fall kan en
tyreoideabiopsi utföras. Ingreppet sker under narkos och 1/4 - 1/3 av körteln
avlägsnas. Vid den histologiska undersökningen av tyreoideas vävnad
kan man diagnosticera lymfocytär tyreoidit, idopatisk tyreoidea atrofi,
sekundär hypotyreoidism eller tumöromvandling (6). Möjlighet finns
också att utföra en nålbiopsi för att erhålla vävnadsmaterial från
tyreoidea.
Den begränsande faktorn vid tyreoideabiopsi är oftast tillgången på
histolog, eftersom stor skicklighet och vana av tyreoideadiagnostik krävs
för att kunna göra den histologiska bedömningen korrekt (Bernt Jones,
Uppsala, personligt meddelande, 1998).
Eutyreoida sjukdomstillstånd och andra faktorer som påverkar
diagnostiken
Eutyreoida, dvs icketyreoida, systemiska sjukdomstillstånd samt viss
typ av läkemedel till hund kan medföra sänkta nivåer av
tyreoidehormoner. Man har uppmätt låga koncentrationer av totalt T4
och T3 vid hyperadrenokortisism, diabetes mellitus, hypoadrenokortisism,
kronisk njursvikt och leversjukdom samt vid andra sjukdomstillstånd som
kräver intensivvård. De sänkta nivåerna av tyreoideahormon är
troligen en möjlighet för kroppen att hushålla med sina resurser och
ett led i sitt försvar mot pågående sjukdom. Den eutyreoida
sjukdomens svårighetsgrad och patientens näringsstatus anses vara
huvudfaktorer som avgör hur låga koncentrationer av
tyreoideahormonerna som uppstår (4). Förklaringar till låga
tyreoideahormonnivåer i serum är minskad TSH-sekretion sekundärt till
suppression av hypothalamus eller hypofys, minskad syntes av T4, minskad
koncentration av serumbindande proteiner eller proteinbindande
affinitet, och/eller hämning av dejoderingen av T4 till T3.
Det är bevisat att en normalisering av tyreoideahormonkoncentrationen
genom behandling med tyreoideapreparat har inducerat ett tillstånd med
hypertyreoidism. Behandling av det eutyreoida sjukdomstillståndet återställer
vanligen tyreoideahormonkoncentrationen till det normala igen (3).
Läkemedel
Ett flertal läkemedel har potens att minska
tyreoideahormonkoncentrationen. Tänkbara verkningsmekanismer för
minskad tyreoideahormonkoncentration är direkt suppression av
tyreoideas funktion, hämning av syntesen av bindarprotein, hämning av
TSH-sekretionen eller att läkemedlet skapar en obalans mellan fritt och
bundet hormon i serum. De läkemedel som är aktuella är de flesta
former av generell anestesi, glukokortikoider, trimetoprim/sulfa, röntgenkontrastmedel,
furosemid, fenobarbital samt icke steroida läkemedel som fenylbutazon
och acetylsalicylsyra (1).
Ras och ålder
Andra faktorer som kan ha betydelse för koncentrationen av
tyreoideahormon är ras och ålder på hunden. Greyhound och skotsk
hjorthund har normalt en anmärkningsvärd låg koncentration av T4 vid
jämförelse med andra raser. Skotsk hjorthund har knappt halva den
koncentration av tyreoideahormon som man uppmäter i den övriga
hundpopulationen (4).
Ålder har betydelse för tyroxinkoncentrationen. Valpar upp till sex månaders
ålder har normalt förhöjda tyroxinvärden och en normal successiv sänkning
av tyroxinkoncentrationen sker hos vuxna hundar efter tre till fyra års
ålder (11). Hypofysen utvecklar med stigande ålder en ökad känslighet
för den negativa feedback som finns, vilket medför sänkta
tyreoideahormonkoncentrationer (4).
Behandling
Behandling påbörjas när ett fall av hypotyreoidism är diagnosticerat.
I vissa fall av misstänkt hypotyreoidism behandlas hundarna
diagnostiskt för att sedan med hjälp av klinisk respons på
behandlingen kunna utesluta eller ställa diagnosen hypotyreoidism (3).
Det kan dock vara vanskligt att påbörja diagnostisk behandling
eftersom tyroxin är prestationshöjande. Tyroxinets effekt blir
missvisande då allmänna symtom som exempelvis trötthet försvinner
oavsett om tröttheten är förorsakad av hypotyreoidism eller av annan
sjukdom (Astrid Hoppe, Uppsala, personligt meddelande 1999). Vid
behandling av hypotyreoidism används ett syntetiskt
tyreoideahormonpreparat (Levaxin‚), med verksam substans
levothyroxinnatrium. Hundar med sekundär eller tertiär hypotyreoidism
kan behöva kompletterande terapi, vilket gäller särskilt i fall med
kongenitala hypofysdefekter (3). Målet för behandlingen är att återställa
en normal metabolisk funktion utan att inducera hypertyreoidism.
Inledande behandling
Behandling med syntetiskt T4 bör resultera i normala
serumkoncentrationer av T3, T4 och TSH. Inledningsvis bör
behandlingsdosen av levothyroxinnatrium vara 22 mg/kg kroppsvikt och dag
alternativt 11 - 22 mg/kg kroppsvikt två gånger dagligen (12, 13). Om
behandling ges två gånger dagligen minskar risken för
normalfluktuationer i den dagliga T4-koncentrationen. Halveringstiden av
levothyroxinnatrium i plasma varierar beroende av dos och antal
behandlingstillfällen per dygn. Högre dos och fler behandlingstillfällen
per dygn minskar halveringstiden av levothyroxinnatrium i plasma. Det är
stor risk för att serumkoncentrationen av T4 kan bli högre än den
normala fysiologiska koncentrationen under några timmar vid dosering en
gång per dygn. Om dosen fördelas på två tillfällen under dygnet
kommer T4-koncentrationen vara närmare den fysiologiska koncentrationen
större delen av dygnet (3).
Hundar med andra sjukdomar än hypotyreoidism, exempelvis
hypoadrenokortisism, diabetes mellitus, hjärtsvikt, lever- eller
njurinsufficiens, bör initialt ställas på en lägre dos än den
rekommenderade. Startdosen bör vara ca 25 procent av standarddosen och
ökas med ytterligare 25 procent efter varje två - fyraveckorsperiod,
till dess att en effektfull dos är uppnådd. Hundar med
hypoadrenokortisism bör först insättas på glukokortikoid- och
mineralkortikoidterapi innan behandling med levothyroxinnatrium sätts
in för att minska risken för en hypoadrenal kris (1, 12).
Kardiovaskulära sjukdomar kan förvärras när behandling med
levothyroxinnatrium påbörjas på grund av den plötsliga ökningen av
tyreoidahormon i plasma. Tyreoideahormon ökar den basala metabolismen
och syrekonsumtionen, ökar hjärtfrekvensen och kan reducera den
ventrikulära fyllnadstiden. Det ökade syrebehovet ute i perifer vävnad
samt medicineringens kronotropa effekt på hjärtat kan medföra påfrestningar
på det redan försvagade hjärtat som förvärrar hjärttillståndet
(3, 12).
Hundar som är dräktiga, har intestinal malabsorption sjukdom eller
samtidigt behandlas med andra läkemedel som ökar elimineringen av T4
eller minskar den gastrointestinala absorptionen, kan behöva en högre
dos av levothyroxinnatrium (13).
Utvärdering av levothyroxinnatriumbehandling
Man kan redan efter en veckas behandling se att hunden är piggare och
mer aktiv samt har återfått muskelstyrka och aptit. Viktförlust kan
iakttas redan efter två-fyra veckor och dermatologiska förändringar börjar
förbättras efter fyra-sex veckors behandlingstid. Det kan dock ta
flera månader innan hud och päls är fullständigt återställd från
alopeci, hyperpigmentering och seborré. Symtom från perifera
nervsystemet brukar försvinna helt efter tre-åtta veckors behandling
(3, 12). I vissa fall kvarstår dock det vestibulära syndromet i fyra månaders
tid eller längre (13). Neuromuskulära och reproduktiva symtom, framför
allt hypospermi och anöstrus, är oftast de symtom som tar längst tid
att behandla. När alla kliniska symtom är borta, kan
levothyroxinnatriumbehandlingen reduceras till en gång per dygn.
Skulle symtomen återkomma bör man återigen behandla hunden två gånger
per dygn (3). Kliniska symtom har vanligen förbättras efter sex - åtta
veckors behandling, men om så inte sker bör man utreda varför
behandlingen inte har haft någon effekt (12).
Utebliven effekt av levothyroxinnatriumbehandling
Om behandlingen inte har förväntad effekt kan diagnosen hypotyreoidism
vara felaktig, speciellt i de fall man diagnostiskt behandlar misstänkt
hypotyreoida hundar. Det kan även vara otillräckliga doser eller antal
doseringstillfällen, försämrad gastrointestinal absorption och möjligen
serumautoantikroppar mot tyreoideahormon som försämrat
behandlingsresultatet. Man bör ta förnyade prover för kontroll av
serumnivåer av tyreoidahormoner och TSH för att kunna bedöma orsak
och eventuella åtgärder (1, 3).
Uppföljning av levothyroxinnatriumbehandling
För att uppnå ett bra behandlingsresultat utvärderas både klinisk
respons och serumnivåer av tyreoideahormon (totalt T4) och TSH strax före
samt fyra till sex timmar efter administrering av levothyroxinnatrium. För
att behandlingen ska ha effekt bör totalt T4 ligga vid den övre gränsen
för befintligt referensvärde och TSH ska inte vara förhöjt. Om TSH
är förhöjt och T4-koncentrationen är låg bör dosen höjas. Skulle
TSH vara mycket låg och T4-koncentrationen över referensvärdet föreligger
risk för hypertyreoidism och doserna bör sänkas (12).
Redan efter två till fyra veckors inledande behandling bör de första
proverna tas, därefter också vid tecken på tyreotoxikos eller när
behandlingseffekten upphör eller minskar. Om dosen av någon anledning
har justerats bör en provtagning av tyreoideahormon och TSH göras återigen
efter två till fyra veckors behandling med den nya dosen (3). Skulle
hunden vara drabbad av autoantikroppar mot T3 eller T4 i serum kan inte
mätning av total koncentrationen av tyreoideahormoner göras utan istället
mäts fritt T4 och TSH (12). En utvärdering av behandlingen görs också
på den kliniska bild hunden uppvisar. Autoantikroppar brukar vanligtvis
inte påverka den fysiologiska effekt som levothyroxinnatrium har (3).
Tyreotoxikos
Kliniska fynd vid tyreotoxikos innefattar polydipsi, polyuri, flåsningar,
viktförlust, takykardi, polyfagi, nervositet och aggressivitet. Vid
kontroll av totalt T4 är koncentrationen ofta högre än normalt, men
kan ligga inom referensvärdet trots att hunden har tydliga symtom
avseende tyreotoxikos. Pågående behandling med levothyroxinnatrium bör
avbrytas tills dess att kliniska symtom på tyreotoxikos har försvunnit.
Symtomen brukar avklinga på en till tre dagar. Vid återinsättande av
behandling bör en lägre dos ges. Man bör också utreda varför hunden
drabbades av tyreotoxikos, så att exempelvis en bakomliggande lever-
eller njursvikt eller förändring i doseringen kan åtgärdas (3, 12).
Prognos
Prognosen är vanligtvis god i fall av vuxen primär hypotyreoidism, men
avvaktande i alla övriga fall (3).
Diskussion
Det finns fortfarande många frågetecken kring sjukdomen
hypotyreoidism. Forskning pågår och vi lär oss mer och mer om
sjukdomens alla aspekter. Möjlighet finns idag att analysera förekomst
av autoantikroppar mot tyreoideahormon samt tyreoglobulin. Man skulle i
ett tidigt skede av sjukdomen kunna följa hundar som har
auto-antikroppar, men ännu inte utvecklat symtom på hypotyreoidism.
Man vet idag att en del friska hundar bär på autoantikroppar, men man
vet inte om alla dessa hundar också så småningom utvecklar symtom på
hypotyreoidism eller om endast ett fåtal gör så och vissa hundar förblir
friska. Man tror att en viss genetisk predisposition förekommer vid en
del fall av hypotyreoidism.
Diagnostiken av hypotyreoidism har förbättrats genom möjlighet att mäta
endogent TSH. Mer krävande undersökningar som TSH-stimulering och
TRH-stimulering behöver inte utnyttjas mer än vid fall då man vill
skilja ut eutyreoida sjukdomstillstånd. Möjligheten att analysera förekomst
av autoantikroppar är också en ny metod som är mycket betydelsefull.
Undersökningar som scanning och mätning av radioaktivt jodupptag utförs
mycket sällan i Sverige. Det viktigaste att komma ihåg vid diagnosställande
är att vid all utvärdering alltid väga samman anamnes, kliniska
symtom och resultat av diagnostiska tester.
Behandlingen går ut på att ersätta tyroxinbristen. Med en
kontinuerlig övervakning och utvärdering av behandlingsresultaten,
blir många hundar helt återställda. Man bör dock alltid vara försiktig
och noggrant följa upp allmäntillståndet hos behandlade hundar som
lider av ytterligare sjukdomstillstånd än hypotyreoidism.
Sammanfattning
Denna litteraturstudie över hypotyreoidism hos hund beskriver
sjukdomens etiologi, patogenes, symtom, diagnostik, behandling och
prognos.
Vid hypotyreoidism saknas eller produceras för låga koncentrationer av
tyreoideahormon. Det finns i litteraturen beskrivet fyra former av
sjukdomen: kongenital, primär, sekundär och tertiär hypotyreoidism.
Ofta drabbas medelålders hundar av medelstora till stora raser.
Kliniska symtom utvecklas långsamt och vanligast förekommande symtom
är metaboliska störningar och dermatologiska problem. Det finns ett
flertal diagnostiska tester som används för att diagnosticera
hypotyreoidism. Klinisk- kemiska undersökningar och funktionstester av
tyreoidea är de tester som huvudsakligen används idag. Eutyreoida
sjukdomstillstånd och andra faktorer kan ibland försvåra
diagnostiken.
Behandlingen går ut på att ersätta tyroxinbristen, vilket görs med
syntetiskt levothyroxinnatrium. Fall av vuxen primär hypotyreoidism har
god prognos, men i alla övriga fall av hypotyreoidism är prognosen
avvaktande.
Summary
Hypothyroidism in dogs - a review study, part 2
There are several diagnostic tests to use when diagnosing hypothyroidism.
Clinical chemical blood tests and tests which evaluate the thyroid
function are the methods mainly used today. Euthyroid sick syndrome and
a few other factors can sometimes confuse the diagnostic work. The aim
of treatment is to supply the body with the missing thyroxine and the
drug given is synthetic levothyroxine sodium. The prognosis is usually
good for treatment of primary hypothyroidism in adult dogs, but is
guarded in any other case of hypothyroidism.
Referenser
1. Chastain C B, Panciera D L. Hypothyroid diseases. In: Ettinger S J,
Feldman E C. Textbook of veterinary internal medicine, Vol 2, 4th
edition. W B Saunders company, Philadelphia, 1995, 1487-1500.
2. Christopher M M. Hyperlipidemia and other clinicopathologic
abnormalities associated with canine hypothyroidism. Canine practice
1997, vol 22, 1, 37-38.
3. Feldman E C, Nelson R W. Hypothyroidism. Canine and feline
endocrinology and reproduction, 2nd edition. W B Saunders company,
Philadelphia, 1996, 68-111.
4. Ferguson D C. Euthyroid sick syndrome. Canine practice 1997, vol 22,
1, 49-51.
5. Forsberg M. Thyroidea. Kompendium i klinisk kemi 1996. Institutionen
för klinisk kemi. Sveriges lantbruksuniversitet, Uppsala, E 1-5.
6. Jensen A L, Iversen L, Henriksen P. Biopsi af gl thyroidea som
hjaelpemiddel ved diagnostik af hypothyreoidisme hos hunde. Dansk
veterinaertidsskrift 1995, 78, 11, 551-553.
7. Kintzer P P. TSH and TRH stimulation testing. Canine practice 1997,
vol 22, 1, 47-48.
8. Nelson R W. Use of baseline thyroid hormone concentrations for
diagnosing canine hypothyroidism. Canine practice 1997, vol 22, 1,
39-40.
9. Panciera D L. Clinical manifestations of canine hypothyroidism.
Veterinary medicine 1997, 92, 44-49.
10. Panciera D L. Does abnormal hemostasis occur in canine
hypothyroidism? Canine practice 1997, vol 22, 1, 31-32.
11. Panciera D L. Thyroid-function testing: Is the future here?
Veterinary medicine 1997, 92, 50-57.
12. Panciera D L. Treating hypothyroidism. Veterinary medicine 1997, 92,
58-68.
13. Panciera D L. Treatment of hypothyroidism: consequences and
complications. Canine practice 1997, vol 22, 1, 57-58.
14. Peterson M E, Melián C, Nichols R. Measurement of serum total
thyroxine, triiodothyronine, free thyroxine and thyrotropin
concentrations for diagnosis of hypothyroidism in dogs. Journal of the
American Veterinary Medical Association 1997, vol 211, 11, 1396-1402.
15. Young D W. Antibodies to thyroid hormone and thyroglobulin in canine
autoimmune lymphocytic thyroiditis. Canine practice 1997, vol 22, 1,
14-15.