|
| Artikeln är hämtad ur Svensk Veterinärtidning 12/99, sid 579-583. Fördjupningsarbete |
Författare CARINA ROSBERG, leg veterinär, Roskildevägen 25D, 217 46 Malmö. Handledare: ASTRID HOPPE, VMD, Institutionen för kirurgi och medicin, smådjur, Sveriges lantbruksuniversitet, Box 7037, 750 07 Uppsala. |
Inledning
Hypotyreoidism är den vanligaste endokrina rubbning som diagnostiseras
hos hund. Sjukdomen resulterar i minskad produktion av hormonerna
tyroxin (T4) och tyronin (T3). Tyreoideahormonerna påverkar många
metaboliska processer i kroppen och vid sjukdom som påverkar tyreoideas
hormonproduktion uppstår många olika symtom från flera olika
organsystem.
Tyreoideahormonerna krävs bland annat för normal fosterutveckling,
stimulering av protein- och enzymsyntes, kolhydrat- och fettmetabolism.
De har också effekt på hjärtat samt stimulerar erythropoes och
benbildning.
Det finns fyra former av sjukdomen hypotyreoidism beskriven i
litteraturen: kongenital, primär, sekundär samt tertiär. Symtombilden
är i många fall diffus och kan ibland förväxlas med ålderstecken
hos hunden. Det finns ett flertal tester för att säkerställa diagnos
och behandling sker genom att ersätta tyroxinbristen.
Syftet med detta arbete är att sammanställa litteraturuppgifter om
hypotyreoidism hos hund.
Etiologi
Primär hypotyreoidism
Mer än 95 procent av de hypotyreoida hundarna lider av förvärvad primär
hypotyreoidism (4, 9, 18). Tyreoidea angrips och förstörs successivt,
vilket medför en progressiv förlust av funktionell tyreoideavävnad
och slutligen brist på tyreoideahormoner.
Orsaker till primär hypotyreoidsm är vanligen idiopatisk
tyreoideaatrofi eller lymfocytär tyreoidit. Mindre vanliga orsaker är
neoplasi av tyreoidea, follikulär cellhyperplasi eller iatrogent
inducerad primär hypotyreoidism.
För att utveckla hypotyreoidism med symtom krävs att mer än 75
procent av parenkymet är förstört och sjukdomsutvecklingen antas pågå
under tre till fyra års tid (4).
Sekundär hypotyreoidism
Mindre än fem procent av drabbade hundar lider av sekundär
hypotyreoidism (4, 9, 18). Brist på tyreoideastimulerande hormon (TSH)
medför en minskad stimulering av tyreoidea och därigenom en sänkt
produktion av tyreoideahormon. Tyreoidea är funktionell, men
folliklarna är atrofierade.
Orsaker till sekundär hypotyreoidism är hypofysneoplasi,
hypofysmissbildning, suppression av tyreotropa hypofysceller eller
iatrogen bakgrund (4, 9).
Tertiär hypotyreoidism
Tertiär hypotyreoidism finns inte dokumenterad hos hund, eftersom det
idag inte finns möjlighet att mäta koncentrationen
tyreotropin-releasing hormon (TRH). Teoretiskt är det möjligt att
brist på TRH med påföljande sänkt TSH-frisättning orsakar en
minskad produktion och frisättning av tyreoideahormon. Orsaker kan
bland annat vara kongenital missbildning av hypothalamus, neoplasi av
hypothalamus eller blödningar angränsande till hypothalamus (4).
Kongenital hypotyreoidism (kretinism)
Kongenital hypotyreoidism resulterar troligen i många fall i tidig
valpdöd, vilket kan förklara att incidencen av sjukdomen är låg.
Etiologi till kongenital hypotyreoidism är aplasi eller hypoplasi av
tyreoidea, ektopisk tyreoidea, dyshormonogenes, jodbrist, autoimmun
tyreoidit, hypopituitarism, TSH-brist, sjukdom i hypothalamus eller
TRH-brist (4, 5, 9).
Epidemiologi
Det är få studier gjorda på hundar över vilka raser och åldersgrupper
som är mest drabbade av hypotyreoidism. Vissa raser har dock en högre
incidens av sjukdomen
De flesta rapporter visar att hundar som är av medelstor eller stor ras
samt befinner sig i åldern 2-6 år, kan ha en större benägenhet än
andra individer i hundpopulationen att drabbas av hypotyreoidism (1, 4,
17). Möjligen är kastrerade tikar och hanhundar också utsatta för en
större risk att utveckla sjukdom, men för få fall i utförda undersökningar
gör att bevisen är osäkra (1, 13, 17).
De raser som anses vara predisponerade är golden retriever, doberman
pinscher, grand danois, pudlar, schnauzer, tax, irländsk setter, boxer
(4, 18), cocker spaniel, airdale terrier och old english sheepdog (1,
13). Andra raser som misstänks ha en predisposition är shetland
sheepdog, pomeran, malamut, chow-chow, irländsk varghund, bulldog,
afghanhund och new foundland (4). Åldersmässigt kan sjukdomen uppträda
från födsel upp till tio års ålder. Raser som är predisponerade
utvecklar oftast symtom tidigare i ålder än andra raser (4, 17).
Kliniska symtom
Utvecklingen av kliniska symtom sker ofta långsamt och subtilt.
Symtomen är ospecifika i många fall och det kan vara svårt för djurägaren
att uppmärksamma dessa smygande förändringar hos hunden.
Nästan alla organsystem är beroende av tyreoideahormon för normal
cellmetabolism. Vid brist på tyreoideahormon minskar den cellulära
metabolismen och hunden visar då tecken på trötthet och inaktivitet.
I den klassiska bilden av hypotyreoidism ingår vanligen generella
metaboliska störningar samt dermatologiska problem. Många organsystem
är involverade i processen och man finner därmed den kliniska bilden
mer komplicerad med effekter även på reproduktion, centrala
nervsystemet, neuromuskulära-, kardiovaskulära-, okulära-,
gastrointestinala- och hematologiska system.
Påverkan på metabolismen
Viktökning trots att foderintaget inte ökat, trötthet, depression,
svaghet och motionsintolerans är några tecken på en minskad
metabolisk aktivitet i kroppen. En del hundar visar också tendens till
frusenhet och söker sig gärna till varmare platser, exempelvis nära
element. Djurägare som hänfört hundens lugnare beteende till ålderns
höst, kan bli glatt överraskade av den drastiska förbättring som
sker efter ca tio dagars behandling. Hunden kan då återigen vara alert
och aktiv (1, 13).
Dermatologiska symtom
Dermatologiska förändringar är de vanligaste kliniska symtom som förknippas
med hypotyreoidism. De tidigaste förändringar som ses är oftast en fjällande
hud. Pälsen blir torr och livlös (seborrea sicca) eller fet och oljig
(seborrea oleosa). Hårstråna blir grova och spröda och går lätt att
dra loss. Pälsen kan även bli ljusare. Alopeci brukar först uppträda
på svansen, ventrala thorax och laterala thorax/abdomen. Vid fortsatt försämring
utbreder sig en symmetrisk alopeci över bålen. Oftast är inte huvud
och extremiteter drabbade. Undantag är mycket storvuxna raser som
oftare har alopeci på extremiteterna och mer sällan på bålen.
Ibland ses enbart fokala alopecier utan generell involvering såsom
flank-alopeci hos boxer eller pinna-alopeci hos tax. Förlust av täckhår
ger upphov till en valpliknande päls. Ytterligare ett typiskt tecken för
hypotyreoidism, men även hyperadrenokortisism och hyperöstrogenism, är
att pälsen inte växer ut igen efter klippning (16).
Hyperpigmentering i områden med alopeci och komedoner, framför allt på
ventrala abdomen, är vanligt.
Myxödem ses om det är avancerade fall av hypotyreoidism. Syror,
neutrala mukopolysackarider samt hyaluronsyra ansamlas i dermis och
binder vatten, vilket medför att huden i området förtjockas. Huden är
förtjockad eller uppfluffad i ansiktets hudveck framför allt i pannan,
runt ögonlock och läppar, och hunden får det för hypotyreoidism
typiska ledsamma ansiktsuttrycket (13, 16).
Hundarna drabbas ofta av återkommande eller persisterande sekundära
pyodermier orsakat av ett försämrat lokalt eller generellt immunsvar.
Brist på tyreoideahormon försämrar funktionen hos T-lymfocyter liksom
funktionen hos det humorala försvaret. Även antalet lymfocyter ute i
cirkulationen minskar (4). Pyodermin är mycket svårbehandlad med
antibiotika om man inte först påbörjat behandlingen av
hypotyreoidismen.
Seborrétillståndet kan härledas till ett lokalt försämrat immunsvar
(16). Egentligen är hypotyreoidism ett tillstånd utan klåda, men vid
här beskrivna sekundära förändringar har hunden klåda. Kronisk
extern otit är ytterligare ett symtom som är vanligt förekommande vid
hypotyreoidism (4, 13, 16).
Neuromuskulära symtom
Neuromuskulära symtom som LMN - Lower motor neuron pares, vestibulärt
syndrom, larynx paralys och megaesofagus brukar beskrivas i samband med
hypotyreoidism. Perifer nervös dysfunktion orsakas troligen av den försämrade
metabolismen inom neuronen, vilket sekundärt ger upphov till
demyelinisering och axondegeneration. Atrofi av typ I och II muskelfiber
antas bero på denervering (2).
LMN pares är vanligast förekommande av de neuromuskulära symtomen och
drabbar oftast äldre individer. Hundarna uppvisar generell svaghet,
minskad aptit och motionsintolerans. Ibland ses dessutom hälta på ett
ben och generell muskelömhet vid palpation. Symtomen utvecklas
progressivt. Vid neurologisk undersökning observeras svaghet med
generell mild muskelatrofi. Ataxi, inledningsvis framför allt i
bakbenen, resulterar i nedslitna tånaglar och snubblande rörelser. I
senare stadier av sjukdomen ses släpande rörelser på både fram- och
bakben. Proprioceptiva positionsreflexer samt spinalreflexer är
nedsatta eller borta och hundarna har ofta ett förhöjt kreatinkinas
(1, 6).
Vestibulärt syndrom uppstår när n vestibularis- och n facialisparalys
uppstår. Detta syndrom drabbar också äldre hundar och ger oftast
akuta symtom som head tilt, nystagmus och strabismus, dvs skelögdhet.
Hunden är ataktisk och rörelser sker i cirkelled åt ett håll.
Posturala reaktioner och spinala reflexer är normala (6).
Den troligaste förklaring man har till symtomen är att affekterade
nerver omgärdas av myxödematösa avlagringar vid deras passage genom
meatus acusticus internus (15).
Det finns idag inga säkra bevis för att hypotyreoidism kan orsaka
larynxparalys eller megaeosofagus, men både larynxparalys och
megaoesofagus har förekommit i ett fåtal fall av hypotyreoidism hos
hund (13, 15).
Man har i enstaka fall av hypotyreoidism också funnit en samtidigt pågående
myastenia gravis med symtom på megaeosofagus. Huruvida ett eventuellt
immunomedierat samband föreligger mellan myastenia gravis och
hypotyreoidism är inte klarlagt (13).
Centralnervösa symtom
Höga triglycerid- och kolesterolvärden kan orsaka cerebrovaskulär
atheroskleros med påföljande infarkter och hypoxi i centrala
nervsystemet. En symtombild med kramper, desorientering och koma kan förekomma
(1). Andra neurologiska symtom beskrivna och föranledda av påverkan på
centrala nervsystemet är ataxi, hemipares och hypermetri (13).
Beteendeförändringar, vanligtvis aggression men även extrem blyghet
och krampliknande aktivitet, har förekommit hos enstaka hundar med
hypotyreoidism. I en del fall har aggressiviteten minskat när
behandling av hypotyreoidism påbörjats. Det är dock inte bevisat om
en association föreligger mellan beteendeförändringar och
hypotyreoidism (3, 13).
Störningar på reproduktionsorganen
Det är ovanligt att hypotyreoidism påverkar reproduktionen och samband
häremellan är fortfarande oklara. Könshormonernas effekt på
tyreoidea är liten och påverkar troligen inte utvecklingen av
hypotyreoidism, men däremot kan kastration medföra effekter på
immunsystemet. Man har i försök med möss uppmärksammat att
kastration försämrar en pågående autoimmun tyreoidit. Tillförsel av
östrogen förbättrade det autoimmuna tillståndet hos mössen, medan
progesterontillförsel medförde en tilltagande tyreoidit (15).
Hos hypotyreoida tikar kan symtom som infertilitet, förkortat östrusintervall,
oregelbunden eller förlängd anöstrus, minskad libido och galaktorré,
dvs laktation utan association till dräktighet eller digivning, förekomma.
En ökad förekomst av spontana aborter, fetal död och låga födelsevikter
har också observerats (7, 8).
Hyperprolaktinemi har beskrivits i enstaka fall av hypotyreoidism och
kan möjligen förklara en del fall av infertilitet hos tikar med
hypotyreoidism då prolaktin påverkar frisättningen av gonadotropin
releasing hormon (GnRH) negativt samt hämmar progesteronproduktionen
(1, 8). Hos hanhund är testikelatrofi, minskad sädesavsöndring (oligospermi),
avsaknad av sädesceller i sperman (azoospermi) och minskad libido
beskrivet (4, 8). Man har dock i vissa undersökningar inte funnit belägg
för att hypotyreoidism hos hanhund kan medföra effekter på
reproduktionen (7, 8).
Kardiovaskulära symtom
Hjärtats myokard påverkas av tyreoideahormonerna. Hormonerna
stimulerar myokardhypertrofi, har en positiv inotrop effekt på
myokardiet och ökar myokardiets känslighet för adrenerg stimulering
(10, 11).
De vanligaste symtomen från cirkulationen vid hypotyreoidism är
bradykardi, en svag hjärtstöt samt hjärtarrytmier. Vid EKG-undersökning
är de mest frekventa fynden låga QRS-komplex, inverterade T-vågor
samt sinusbradykardi (10, 11, 13). Ultraljud kan avslöja en förtunnad
vänstersidig bakre ventrikelvägg och interventrikulärt septum,
minskad "fractional shortening" samt en ökad vänstersidig
ventrikulär systolisk diameter. Man kan också vid ultraljud påvisa
eventuella förändringar i diastole- och systolefasens tidsintervall.
Vanligtvis är den vänstersidiga ventrikulära diastolefasen förlängd
(4, 10). Ytterligare en bidragande faktor för utvecklingen av arrytmier
och myokardsvikt är atheroskleros i koronarkärlen (10, 11). Vanligtvis
har den förändrade hjärtfunktionen liten klinisk betydelse för
hundar utan tidigare hjärtproblem, men kan vara av betydelse för
hundar med en underliggande hjärtsjukdom (15).
Man har inte funnit bevis för att dilaterad kardiomyopati med kliniska
symtom på hjärtsvikt och hypotyreoidism har något samband (4, 11).
Alla svåra sjukdomstillstånd kan trots normal funktion hos tyreoidea sänka
koncentrationen av tyreoideahormon, vilket man bör ha i åtanke vid utvärdering
av exempelvis hjärtsviktpatienter (11).
Okulära symtom
Okulära symtom är ovanliga, men vid förekomst är de troligtvis
orsakade av hyperlipidemi. Lipiddeposition i kornea, korneaulcera, uveit,
lipideffusion in till ögonkammarvattnet, sekundärt glaukom,
keratokonjuktivitis sicca och Horner´s syndrom är några
sjukdomstillstånd som har beskrivits i samband med hypotyreoidism (4,
13).
Gastrointestinala symtom
Gastrointestinala symtom ses sällan. Konstipation kan uppstå på grund
av förändringar i den glatta muskelkontraktiliteten. Diarré har också
rapporterats, men ett samband med hypotyreoidism är inte bevisat (4).
Hematologiska symtom
Mild nonregenerativ anemi förekommer hos ca 50 procent av alla
hypotyreoida hundar (4). Erythropoetinproduktionen är minskad och tillväxtstimulering
av erythroida prekursorer i benmärgen hämmas på grund av bristande
tillgång på tyreoideahormon.
Tidigare antagande att hypotyreoidism medför en minskad koncentration
av von Willebrand faktor (vWf) och därmed en ökad blödningstendens
har idag omvärderats. Det är snarare så att hypotyreoidism ökar
koncentrationen av vWf och den mukosa buccala blödningstiden är oförändrad
(13, 14).
Trombocyterna ökar i antal och minskar i storlek, men om dessa fynd har
klinisk betydelse är osäkert. Vid studier utförda på hypotyreoida
hundar med förhöjd plasmakoncentration av trombocyter, var
trombocytaggregationen normal (14).
Leukocytkoncentrationen kan variera. Leukocytos orsakas oftast av en pågående
infektion, exempelvis pyodermi (4).
Myxödemkoma
Myxödemkoma är ett livshotande tillstånd som karaktäriseras av
uttalad svaghet och en sänkt medvetandegrad som snabbt kan övergå i
stupor och därefter koma. Tillståndet kan uppkomma hos vuxna hundar
med svår hypotyreoidism. Typiska kliniska symtom är hypotermi utan
darrningar, depression, bradykardi, hypotension, hypoventilation, myxödem
och koma tillsammans med andra symtom som förekommer vid hypotyreoidism
(4, 13).
Kongenital hypotyreoidism
Tyreoideahormon krävs för normal utveckling av alla kroppens organ,
men symtom vid kongenital hypotyreoidism är framför allt relaterade
till nervsystem och skelett. Symtomen är i mycket detsamma som för den
vuxna hunden, men på grund av valpens tillväxt tillkommer fler symtom
som komplicerar bilden. Typiskt för valpar med kongenital
hypotyreoidism är hög födselvikt, som följs av onormal och försenad
tillväxt. Redan vid tre - åtta veckors ålder kan onormala
kroppsproportioner förekomma. Disproportionerlig dvärgväxt uppträder
med symtom som stor bred skalle, förkortad mandibula, makroglossi,
bred/fyrkantig bål och korta ben (4, 5, 12, 13). Skelettutvecklingen
karaktäriseras av försenad epifysmognad och epifysdysgenes. Försenad
epifysmognad har påvisats i ryggkotor och långa rörben. En undermålig
epifysossifikation ses i alla epifyser (5, 12, 13). Skelettförändringarna
kan sekundärt leda till degenerativ osteoartrit (12). Valppälsen
kvarstår, men tunnas ut. Tändernas frambrytande sker senare än
normalt. Mental retardation och ataxi som symtom på cerebellär
dysfunktion förekommer också (4, 5).
Summary
Hypothyroidism in dogs - a
review study, part 1
This work is a review study covering hypothyroidism in dogs. The purpose
of the study is to describe the aetiology, pathogenesis, symptoms,
diagnosis, treatment and prognosis of this disease.
In hypothyroidism the concentration of thyroid hormones are too low or
undetectable. In the literature four different types of the disease are
described: congenital, primary, secondary and tertiary. It is usually
middle-aged dogs from middle large to large breeds that get the disease.
The development of clinical signs is a slow process. The most frequently
occurring symptoms are metabolic disturbances and dermatologic problems.
Referenser
1. Chastain C B, Panciera D L. Hypothyroid diseases. In: Ettinger S J,
Feldman E C. Textbook of veterinary internal medicine. Vol 2, 4th
edition. W B Saunders company, Philadelphia, 1995, 1487-1500.
2. Coates J R. Neurologic manifestations of hypothyroidism. Canine
practice, 1997, vol 22, 1, 27-28.
3. Dodman H, Mertens P A, Aronson L P. Animal behavior case of the month.
Journal of the American Veterinary Medical Association 1995, vol 207, 9,
1168-1171.
4. Feldman E C, Nelson R W. Hypothyroidism. Canine and feline
endocrinology and reproduction. 2nd edition. W B Saunders company.
Philadelphia. 1996, 68-111.
5. Greco D S. Congenital canine hypothyroidism. Canine practice 1997,
vol 22, 1, 23-24.
6. Jaggy A, Oliver J E. Neurologic manifestations of thyroid disease.
Veterinary clinics of north america: small animal practice. 1994, vol
24, 3, 487-494.
7. Johnson C A, Nachreiner R F, Mullaney T P, Olivier N B. Reproductive
manifestations of hypothyroidism. Canine practice 1997, vol 22, 1,
29-30.
8. Johnson C A. Reproductive manifestations of thyroid disease.
Veterinary clinics of north america: small animal practice. 1994, vol
24, 3, 509-514.
9. Kemppainen R J, Clark T P. Etiopathogenes of canine hypothyroidism.
Veterinary clinics of north america: small animal practice. 1994, vol
24, 3, 467-476.
10. Kienle R D, Bruyette D, Pion P D. Effects of thyroid hormone and
thyroid dysfunction on the cardiovascular system. Veterinary clinics of
north america: small animal practice. 1994, vol 24, 3, 495-507.
11. Kienle R D. The effects of hypothyroidism on the cardiovaskular
system. Canine practice 1997, vol 22, 1, 33-34.
12. Lieb A S, Grooters A M, Tyler J W, Partington B P, Pechman R D.
Tetraparesis due to vertebral physeal fracture in an adult dog with
congenital hypothyroidism. Journal of small animal practice 1997, 38,
364-367.
13. Panciera D L. Clinical manifestations of canine hypothyroidism.
Veterinary medicine 1997, 92, 44-49.
14. Panciera D L. Does abnormal hemostasis occur in canine
hypothyroidism? Canine practice 1997, vol 22, 1, 31-32.
15. Panciera D L. Hypothyroidism in dogs: 66 cases (1987-1992). Journal
of the American Veterinary Medical Association. 1994, 204, 761-767.
16. Rosychuk R A W. Dermatologic manifestations of canine hypothyroidism
and the usefulness of dermatohistopathology in establishing a diagnosis.
Canine practice 1997, vol 22, 1, 25-26.
17. Scarlett J M. Epidemiology of thyroid diseases of dogs and cats.
Veterinary clinics of north america: small aninal practice. 1994, vol
24, 3, 477-486.
18. Scott-Moncrieff C. Diagnosis of hypothyroidism. In: Gorman N. Canine
medicine and therapeutics. 4th edition. Blackwell science Ltd, Oxford,
1998, 590-595.